國立桃園高級中學 傑出校友推薦表
| 受推薦人 基本資料 | 姓名 | （請填寫） | 性別 | 生日 | 民國 年 月 日 | （請黏貼 二吋近照） | |
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| 戶籍地址 | |||||||
| 聯絡地址 | |||||||
| 聯絡電話 | 電話 (公)：( )- (宅)：( )- | ||||||
| 手機 | |||||||
| 推薦類別 （僅限一類） |
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| 現職單位 | 職稱 | ||||||
| 學歷背景 | 畢業年份 | 民國 年 初中部畢業 ( 屆) 民國 年 高中部畢業 ( 屆) | |||||
| 經歷 | 1. 2. 3. | ||||||
| 具體 傑出事蹟 | (請條列簡述) 1.2. 3. 4. | ||||||
| 推薦人 | 服務單位 | ||||||
| 姓名 | E-Mail： | ||||||
| 職稱 | 電話 (公)：( )- 手機： | ||||||
| 審查結果 | □ 通過 □ 未通過 | 主任委員 簽名 | |||||
